La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica, inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central, que afecta a personas jóvenes en su mayoría (entre los 20 y 40 años). Desde el punto de vista psiquiátrico, la EM tiene una profunda relevancia, dado su alto impacto en la salud mental, tanto por los efectos directos de la enfermedad sobre el cerebro como por las repercusiones psicológicas y sociales del diagnóstico y evolución clínica.

Progresión de la esclerosis múltiple: brote vs progresión

La Esclerosis Múltiple se caracteriza tanto por la aparición de brotes, como por una progresión constante e independiente de una mayor o menor frecuencia o intensidad de los brotes que se desarrollen.

La progresión es heterogénea en cuanto a síntomas y gravedad y está presente desde el inicio de la enfermedad. Es en realidad la responsable de la discapacidad global que va acumulándose y afectando a la persona a largo plazo.

Puede ser complejo valorar la progresión dado que, sintomáticamente, no se manifiesta como los brotes y además puede verse disminuida por mecanismos de compensación y de la denominada reserva neurológica (capacidad innata y diferente en cada individuo por la cual el cerebro permite tolerar mejor los efectos de la enfermedad antes de superar el umbral donde la sintomatología clínica comienza a manifestarse).

El modelo topográfico de la Esclerosis Múltiple simboliza al sistema nervioso central (SNC) como una piscina con una cantidad concreta de agua dividida en 3 regiones anatómicas básicas: los nervios ópticos/médula espinal, el cerebelo/tronco encefálico y, por último, los hemisferios cerebrales. Las lesiones que sufren las personas con Esclerosis Múltiple se representan como montañas/picos que surgen de la base/fondo de la piscina.

El agua en sí misma representa la reserva neurológica, es decir, la capacidad que tiene el sistema nervioso de compensar dichas lesiones.

La línea de superficie del agua representa el umbral clínico; este es el momento a partir del cual se comienzan a producir síntomas. Si las montañas/picos se mantienen por debajo del nivel del agua, por debajo del umbral clínico, las lesiones producidas son “silentes”, no manifiestan síntomas. Pero si superan el nivel del agua, se manifiestan los brotes, y por tanto, la sintomatología típica asociada a los mismos.

Las características de los brotes en función de su localización, gravedad y tiempo de recuperación son cruciales para los síntomas y el curso clínico, con implicaciones para el pronóstico y la discapacidad. 

Dependiendo de la capacidad de recuperación del brote, la montaña/pico que haya cruzado el umbral y se haya manifestado clínicamente, puede retroceder de nuevo bajo la superficie del agua (y por tanto la persona que ha sufrido el brote se recupera de los síntomas experimentados) o mantenerse por encima y dar lugar a discapacidad permanente.

La progresión en la Esclerosis Múltiple se representa como el nivel de agua que desciende lentamente, lo que supone una disminución gradual de la reserva neurológica, provocando así que síntomas clínicos de brotes anteriores que habían quedado sumergidos, salgan a la superficie, lo que se va correspondiendo con muestras de discapacidad manifiesta.

1. Manifestaciones psiquiátricas de la esclerosis múltiple

a) Depresión

• Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en pacientes con EM.
• Se presenta hasta en un 50% de los casos a lo largo de la vida.
• Puede deberse a:
  • Cambios neurobiológicos (lesiones en estructuras límbicas y prefrontales).
  • Reacción psicológica al diagnóstico y a la discapacidad progresiva.
  • Uso de algunos tratamientos como los corticosteroides o el interferón beta.

b) Trastornos de ansiedad

• Frecuentes, especialmente en las fases iniciales del diagnóstico o durante las recaídas.
• Trastornos como el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de pánico son comunes.
• La incertidumbre sobre el curso clínico contribuye a la angustia emocional.

c) Trastornos psicóticos

• Mucho menos frecuentes, pero pueden presentarse, especialmente en formas agresivas o rápidamente progresivas de EM.
• Algunos brotes psicóticos pueden estar relacionados con el tratamiento con esteroides o con lesiones desmielinizantes en áreas específicas del cerebro (como lóbulos temporales o región periventricular).

d) Trastornos cognitivos

• Hasta el 65% de los pacientes con EM desarrollan algún grado de deterioro cognitivo.
• Se afectan predominantemente:
  • Memoria de trabajo
  • Velocidad de procesamiento
  • Funciones ejecutivas
  • Atención sostenida
• El deterioro cognitivo tiene un impacto negativo en la funcionalidad, la adherencia al tratamiento y la calidad de vida.

e) Trastornos del estado de ánimo y fatiga

• La fatiga, uno de los síntomas más incapacitantes, tiene tanto componentes físicos como mentales.
• A menudo se asocia a depresión o ansiedad, y puede confundirse con estos cuadros.

2. Neurobiología y psiquiatría de la EM

Desde una perspectiva neuropsiquiátrica, la EM compromete áreas cerebrales que también están implicadas en el procesamiento emocional, conductual y cognitivo:

• Lesiones en lóbulos frontales, cuerpo calloso, ganglios basales y sustancia blanca subcortical se han relacionado con síntomas depresivos, apáticos y cognitivos.
• Alteraciones en la conectividad funcional pueden explicar algunos síntomas psiquiátricos incluso en ausencia de lesiones visibles en resonancia.

3. Tratamiento psiquiátrico en EM

a) Psicofarmacología

• Antidepresivos: ISRS (como sertralina o escitalopram) son de elección por su perfil de seguridad.
• Ansiolíticos: Se usan con precaución, evitando benzodiacepinas a largo plazo por el riesgo de dependencia y deterioro cognitivo.
• Antipsicóticos atípicos: Solo en casos con síntomas psicóticos o alteraciones del comportamiento graves.
• Psicoestimulantes (modafinilo, amantadina): usados en algunos casos para la fatiga, con resultados variables.

b) Psicoterapia

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) ha demostrado eficacia para reducir depresión, ansiedad y mejorar adaptación a la enfermedad.
• Intervenciones psicoeducativas son fundamentales para mejorar la adherencia y el afrontamiento.

c) Intervención multidisciplinaria

• La atención de la EM debe ser integral, con participación de neurología, psiquiatría, psicología, trabajo social y rehabilitación.

4. Impacto psicosocial y calidad de vida

• La EM afecta profundamente la identidad personal, los roles familiares y laborales.
• Puede llevar a aislamiento social, pérdida de autonomía y dificultades económicas.
• Los factores protectores incluyen:
  • Buen soporte familiar y social
  • Acceso a servicios de salud mental
  • Intervención temprana de síntomas psiquiátricos

Alicia y el Reino de las Nubes Invisibles

Había una vez, en un día que parecía como cualquier otro, una joven llamada Alicia que corría tras el conejo blanco no por curiosidad, sino porque sentía que el suelo temblaba bajo sus pies. No porque realmente lo hiciera, sino porque sus piernas se comportaban como si ya no le pertenecieran del todo.

De repente, cayó —como aquella vez— por un agujero profundo. Pero esta vez no llegó a un país de maravillas cualquiera. Cayó al Reino de las Nubes Invisibles, un lugar donde las reglas eran extrañas, y el cuerpo no siempre obedecía a la mente.

—¿Dónde estoy? —preguntó, incorporándose con dificultad.

Una figura familiar apareció: el Sombrerero Loco, aunque ahora parecía más serio, con ojeras y una taza de té temblorosa entre las manos.

—Bienvenida, Alicia, dijo. —Has entrado al Reino de la Esclerosis Múltiple. Aquí, los síntomas son reales aunque no los veas, y los días cambian sin aviso.

Alicia lo miró confundida.

—¿Estoy soñando? ¿Esto es magia?

—No, querida. Esto es real. Es la enfermedad de las mil caras. A veces caminas, a veces no. A veces piensas con claridad, a veces olvidas lo que acabas de decir.

Unos pasos más adelante, se encontró con el Gato de Cheshire, quien no sonreía, sino que parecía desvanecerse lentamente.

—¿Tú también lo sientes? —preguntó el Gato—. A veces estoy, y a veces no. Es como si mi energía se evaporara. Me llaman fatiga, y no se va con una siesta.

Más tarde, cruzó un bosque donde cada árbol tenía una palabra escrita: «Miedo», «Duda», «Incomprensión». En el centro del bosque estaba la Reina de Corazones, pero ya no gritaba “¡Que le corten la cabeza!” —ahora gritaba: “¡No exageres! ¡Todo está en tu mente!”

Alicia retrocedió, sintiendo una punzada. No en el cuerpo, sino en el alma.

—No me estás mirando bien, dijo con voz temblorosa. —No ves lo que me pasa porque no está en la superficie.

Pero entonces, desde el cielo nublado, descendió una mariposa que brillaba intensamente. Se llamaba Esperanza, y tenía alas hechas de comunidad, ciencia, y valentía.

—No estás sola, Alicia —susurró la mariposa—. Aunque los síntomas sean invisibles, tú no lo eres. Aunque el mundo no entienda, hay quienes sí escuchan. Y aunque hoy parezca difícil, cada paso cuenta.

Alicia despertó. Estaba en su cama, con su bastón junto a la silla, sus medicamentos sobre la mesa y una nota que decía: «Tu valentía es tu mayor superpoder.»

Ese día decidió no esconder más su lucha. Salió al mundo con su voz firme, dispuesta a contar su historia. Porque aunque vivía con esclerosis múltiple, no era la enfermedad lo que la definía, sino su capacidad de seguir soñando en un mundo que aún necesitaba despertar.